Pe 9 iulie 2019 aeronava tip ATR 42-500, înmatriculată YR-ATF, a efectuat două zboruri Chișinău – București și București – Satu Mare – București cu același echipaj. La ultima etapă a zborului, la aterizarea finală în Capitală, la bordul aeronavei se aflau 26 persoane: pilot comandant, pilot secund, doi însoțitori de bord și 22 pasageri.
Toate pneurile și jantele au fost distruse în totalitate la aterizare
După contactul cu pista, pilotul a poziționat manetele de gaz ale motoarelor la regimul „ground idle”, moment în care aeronava a început o decelerare puternică, însoțită de zgomote și vibrații neobișnuite.
O altă aeronavă, care se afla pe calea de rulaj „O”, paralelă cu pista 08L, a raportat că este vizibil fum dens în zona trenului de aterizare principal dreapta al aeronavei YR-ATF.
După un rulaj de aproximativ 560 m, aeronava s-a oprit pe pista 08L. Echipele de intervenție pentru situații de urgență ale aeroportului, ajunse imediat la aeronavă, au constatat distrugerea tuturor pneurilor și a jantelor roților trenului de aterizare principal.
Aeronava a fost imobilizată în poziția de oprire iar pista 08L/26R a fost închisă temporar.
Din raportul publicat joi reiese că, în fapt, cauza principală a incidentului a fost una ce ține de „eroare umană” și, mai exact: Poziția incorectă a manetei frânei de urgență/parcare, deplasată din poziția „OFF”, la luarea contactului aeronavei cu pista pe timpul aterizării.
În detalierea investigației, anchetatorii au dezvoltat cauzele determinante și au descoperit cum s-a ajuns ca maneta frânei de urgență să nu fie în poziția corectă, dar și alte probleme din interiorul cabinei avionului.
În cabina piloților „s-au purtat unele discuții nerelevante pentru executarea fazelor critice ale zborului”
„În urma analizei înregistrărilor din CVR, comisia de investigație a constatat că în cabina de pilotaj, pe timpul zborului în coborâre sub FL100 și al apropierii pentru aterizare ILS 08L la LROP, s-au purtat unele discuții nerelevante pentru executarea fazelor critice ale zborului, nerespectându-se cerințele conceptului “sterile cockpit”. De asemenea, comisia de investigație consideră faptul că echipajul nu a folosit căști de comunicație pe parcursul zborului sub FL100 a constituit un impediment pentru calitatea radiocomunicațiilor și mai ales a intercomunicației între piloți”, se arată în raport.
„După contact, la poziționarea manetelor de gaz la regimul „Ground idle” aeronava a început o decelerare puternică, însoțită de zgomote și vibrații neobișnuite, din cauza blocării parțiale a tuturor roților trenului de aterizare principal. Apreciind că se întâmplă ceva anormal cu aeronava, pilotul comandant a trecut manetele de gaze ale motoarelor pe poziția „Flight idle”. Aceasta a dus la o reducere a decelerării, fără a se elimina însă vibrațiile și zgomotele anormale, care erau produse de avarierea pneurilor și jantelor roților trenului de aterizare principal, a căror rotire era blocată din cauza dezactivării tuturor sistemelor de protecție”, potrivit anchetei.
Comisia de investigație consideră că, la contactul aeronavei cu pista, „maneta frânei de urgență/parcare s-a aflat în zona EMERGENCY BRAKE, permițând trimiterea către frânele roților a unei presiuni hidraulice de frânare suficientă să blocheze frânele tuturor celor patru roți principale, pe fondul dezactivării tuturor sistemelor de protecție a frânării (prin scoaterea manetei din poziția „OFF”). Analiza este confirmată de înregistrările din CVR”.
Frâna de mână, folosită drept suport pentru tava cu mâncare
Din concluziile anchetei
- În timpul intervievării membrilor echipajului aeronavei, comisia de investigație a reținut, din declarația pilotului secund, că pe durata zilei de zbor, acesta a sesizat de mai multe ori aprinderea și stingerea semnalizării „PRKG BRK”, fără a comunica pilotului comandant.
- Această semnalizare a fost determinată de manevrarea aleatoare a manetei frânei de urgență/parcare de către pilotul comandant.
- Pe perioada ultimului sector (SUJ-OTP) echipajul nu a servit masa, iar pilotul comandant nu a completat ATL, dar acesta a admis că a manevrat maneta frânei de urgență/parcare fără un motiv anume.
- S-a reținut din discuții și cu alți piloți faptul că, în cadrul detașamentului ATR, există un obicei de a folosi maneta frânei de urgență/parcare într-o poziție intermediară pentru a sprijini Jurnalul Tehnic de bord al aeronavei (ATL) pe timpul completării sau tava cu mâncare.
- De asemenea, s-a mai reținut ca și practică neconformă (dar intrată deja în rutină), folosirea deplasării manetei frânei de urgență din poziția „Off” în scopul aprinderii lămpii sale aferente de avertizare pe post de „reminder” (atenționare) pentru unele elemente din Checklist-uri, rămase deschise sau neefectuate.
Comisia apreciază că neobservarea lămpii de avertizare a poziției neconforme a manetei frânei de urgență/parcare („PRKG BRK”) înainte de aterizare a fost determinată de:
- intrarea în rutină a folosirii manetei frânei de parcare ca „reminder” și/sau suport,
- lipsa de conformare cu cerințele conceptului „sterile cockpit”.
Conform înregistrărilor din DFDR și CVR și declarațiilor piloților, înainte de începerea coborârii pentru apropiere și aterizare, la efectuarea „Descent Checklist”- ului și, respectiv, verificarea semnalizărilor de urgență/avertizare „CCAS – RECALL” toate indicațiile au fost normale, fără prezența avertizării „PRKG- BRK” pe CAP.
În aceste condiții, se poate concluziona că ultima acționare a manetei frânei de urgență/parcare, respectiv scoaterea acesteia din poziția „OFF”, a fost efectuată pe parcursul traiectoriei de coborâre în vederea apropierii și aterizării.
Raportul se încheie cu o serie de recomandări de siguranță către TAROM, dar și către Ministerul Transporturilor.
