Iată mai jos modelul declarației, care poate fi consultată în documentul atașat și poate fi descărcată de pe site-ul stirioficiale.ro:
————-
DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
Subsemnatul/a:
domiciliat/ă în:
cu reședința în fapt în:
născut/ă în data de: ……….. în localitatea
declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în declarații, că mă deplasez în afara locuinței, în intervalul orar 23.00 – 05.00, din următorul/următoarele motive:
- În interes profesional. Menționez că îmi desfășor activitatea profesională la instituția/societatea/organizația ………. cu sediul în ……….. și cu punct/e de lucru la următoarele adrese:
- Asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță
- Achiziționarea de medicamente
- Îngrijirea/însoțirea copilului și/sau asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități
- Deces al unui membru al familiei
Data ………………. Semnătura …………………………………
*Declarația pe propria răspundere poate fi scrisă de mână, cu condiția preluării tuturor elementelor prezentate mai sus.
**Declarația pe propria răspundere poate fi stocată și prezentată pentru control pe dispozitive electronice mobile, cu condiția ca pe documentul prezentat să existe semnătura olografă a persoanei care folosește Declarația și data pentru care este valabilă declarația.
—————-
Excepțiile
Prin excepție de la prevederile alin. (1), circulația persoanelor în afara locuinței/gospodăriei este permisă în intervalul orar 23.00 –05.00 pentru următoarele motive:
- a) deplasarea în interes profesional, inclusiv între locuință/gospodărie și locul/locurile de desfășurare a activității profesionale și înapoi;
- b) deplasarea pentru asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță, precum și pentru achiziționarea de medicamente;
- c) deplasări în afara localităților a persoanelor care sunt în tranzit sau efectuează călătorii al căror interval orar se suprapune cu perioada interdicției cum ar fi cele efectuate cu avionul, trenul, autocare sau alte mijloace de transport de persoane și care pot fi dovedite prin bilet sau orice altă modalitate de achitare a călătoriei;
- d) deplasarea din motive justificate, precum îngrijirea/însoţirea copilului, asistenţa persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilităţi ori deces al unui membru de familie.
Declarația pe propria răspundere
Pentru verificarea motivului deplasării în interes profesional, persoanele sunt obligate să prezinte, la cererea personalului autorităților abilitate, legitimația de serviciu, adeverința eliberată de angajator sau o declarație pe propria răspundere.
Pentru verificarea motivului deplasării în interes personal, persoanele sunt obligate să prezinte, la cererea personalului autorităților abilitate, o declarație pe propria răspundere, completată în prealabil. Declarația pe propria răspundere trebuie să cuprindă numele și prenumele, data nașterii, adresa locuinței/ gospodăriei/ locului activității profesionale, motivul deplasării, data completării și semnătura.
